Psicología e Iatrogenia: una aproximación a los Tratamientos psicológicos con respaldo empírico desde la Bioética.

Presentación

En el presente texto abordaremos los principios bioéticos y su relación con la psicología, específicamente la práctica profesional de la psicología clínica. Abordaremos aspectos fundamentales del código ético y deontológico del psicólogo así como de los principios bioéticos que a nuestro ver, son aspectos claves del ejercicio clínico profesional; se hará una revisión de terapias psicológicas que han mostrado respaldo empírico  y describiremos con casos clínicos cómo la inclinación a tratamientos sin evidencia o anacrónicos y el ignorar o descuidar los principios bioéticos, desemboca en resultados desafortunados para los pacientes en contextos clínicos o iatrogenia.
Este documento, si bien es útil para psicólogos y profesionales del área de salud, está  dirigido a estudiantes de psicología, a personas no familiarizadas con dicho tema y principalmente
a quienes solicitan los servicios profesionales del psicólogo, buscando promover los tratamientos con respaldo empírico bajo una justificación bioética por tres motivos:
1) Primero, se intenta brindar información al público en general para la toma de decisiones informadas y concienzudas sobre la elección de un tratamiento psicológico en particular, ayudando a ejercer con mayor claridad su derecho de autonomía (principio bioético que desarrollaremos más adelante); 2) está dirigido a estudiantes de psicología para reforzar lo teóricamente visto en sus materias de ética y propiciar la comprensión a profundidad sobre los resultados no deseados y aveces perjudiciales de la práctica de terapias anacrónicas que, a pesar de ser comunes, no han mostrado evidencia de ser efectivas 3) y en tercer lugar, nuestro propósito es promover los principios bioéticos y las terapias con respaldo empírico, en el cometido de brindar la información necesaria a quienes solicitan los servicios del psicólogo para que cuestionen a sus terapeutas, conozcan cuáles son las terapias que han demostrado ser efectivas, noten cuando una terapia está dando resultado, cuándo se está llevando a cabo una buena praxis y así, con un paciente informado, ya no fomentar, sino
obligar a los profesionales a brindar un tratamiento efectivo, apegado a las normas éticas y principios bioéticos y entonces, por añadidura, disminuir el riesgo a sufrir las consecuencias no deseadas de una terapia psicológica inoportuna.

1. BIOÉTICA, PRINCIPIOS BIOÉTICOS Y PSICOLOGÍA

1.1 Bioética.

Según Warren (1995) la bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud mientras dicha conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales. En un inicio, el término bioética de Potter (1971) trataba las cuestiones éticas en relación al medio ambiente con perspectivas evolutivas; posteriormente el término se ha usado sobre todo para referirse a la nueva ética médica y a la ética de los nuevos avances en biomedicina. Actualmente, la bioética abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, los debates sobre los derechosde las futuras generaciones, el desarrollo sostenible y se ha convertido en foro de discusión de los ya conocidos dilemas bioéticos; tales como el aborto, la clonación, la eutanasia, el suicidio asistido, los avances tecnológicos, las cosmovisiones culturales y religiosas en la práctica médica, entre otros.
No es difícil imaginar por qué los temas centrales de los dilemas bioéticos en su mayoría, hacen referencia a la práctica médica y programas de salud. Desde siempre la medicina ha tenido un estatus de mayor jerarquía que la psicología, de hecho, son muy reciente las aportaciones firmes que ha realizado la psicología en el sector salud; con el paso del tiempo esta ciencia a mostrado los beneficios que puede aportar a la sociedad en temas de prevención e intervención y sus posibilidades, por dar ejemplos, la psicología de la salud tiene logros importantes en relación a la adherencia terapéutica y los principales factores de riesgo a la salud según la OMS (2014), a saber: alcohol, nutrición, sobrepeso, obesidad y tabaquismo; ha aportado datos importantes sobre lo que en Psicología Médica se le llama
conducta de enfermar, y ni hablar de temas relacionados con estrés y ansiedad.
A pesar de esto último, a pesar de los logros de la psicología en el sector salud, la práctica médica es el pilar de los dilemas bioéticos; en otras palabras, la práctica médica es vigilada por la bioética más que cualquier otra rama afin a la salud y la vida y viceversa. La bioética dentro de los rubros científicos y filosóficos aporta temas tan amplios y de una controversia tal, que es necesaria su revisión minuciosa para cualquier profesional, especialmente para aquellos profesionales que trabajan con seres humanos, aquellos profesionales a quienes se les ha designado una confianza casi ciega por los pacientes, tal como se le deposita a un médico o un cirujano para sanar, así como se le deposita hoy en día al psicólogo. Tomando esto en cuenta, ¿es responsabilidad de la bioética que los médicos sean éticos, o es responsabilidad de los médicos ser éticos y respetar los principios de la bioética? Y en este tenor ¿es responsabilidad de la bioética que los psicólogos sean éticos, o es responsabilidad de los psicólogos ser éticos y respetar los principios bioéticos?¿Quién debería modular el actuar ético y moral del profesional si no es el profesional mismo? ¿Acaso una sociedad interesada, informada y consiente de los avances científicos?
Dicho esto ¿cuándo y dónde convergen la psicología, la bioética y la sociedad? ¿cómo puede ser la psicología partícipe de los avances que presume seguir los principios bioéticos? ¿qué implica una psicología responsable en términos de bioética? y
¿qué debe hacer en concreto un psicólogo que brinda sus servicios profesionales a la sociedad para garantizar en la medida de lo posible un tratamiento efectivo para su paciente y cómo contrastar este actuar con los principios bioéticos? Para responder estas importantes preguntas debemos estudiar, analizar y comprender las bases de la bioética moderna, ahí donde surge cada debate, cada conflicto, cada dilema, cada acierto y cada avance: los principios bioéticos.

1.2 Principios bioéticos y psicología

No será nada difícil comprender los principios bioéticos ya que tienen un valor moral universal, en el entendido de que todo ser humano desde que nace: es digno. Por ese poderoso motivo merece recibir la mejor atención sanitaria, los beneficios de los avances tecnológicos que le permitan mejorar su salud, tiene derecho a la información completa y necesaria para tomar decisiones, mejorar hábitos, y muchas cosas más. Sin embargo, los dilemas empiezan desde el primer instante ¿Cuándo un ser humano es digno? ¿cuándo un ser humano es humano? ¿cuando es un embrión, un feto o hasta que nace? ¿y si las decisiones del paciente atentan contra su salud? ¿y si dichas decisiones incriminan u ocasionan problemas legales a su médico, se debe respetar o ignorar?, conforme avanzamos en los dilemas bioéticos nos daremos cuenta que existen áreas grises así como culturas y cosmovisiones firmes, pero con puntos de vista muy distintos. Opiniones tan alejadas y al mismo tiempo tan lógicas que pareciéramos vivir en mundos paralelos. Sin embargo, la encomienda es muy clara, se haga lo que se haga, todo profesional debe considerar en su actuar estos principios: No-maleficencia, Beneficencia, Autonomía y Justicia.

1.2.1 Principio de No-maleficencia

No-maleficencia nos dice: ante todo, no hacer daño al paciente”. Este principio existe desde los tiempo de la medicina hipocrática; se debe cuidar y respetar la integridad física y psicológica de cualquier persona que solicite un servicio de salud, no importa el área.
Un ejemplo actual en medicina sería la implementación de la
terapia genética, dicha terapia se encuentra aun en desarrollo y hasta ahora sabemos que puede acarrear consecuencias negativas al paciente; es una terapia arriesgada y de condiciones extremas para ser candidato ella, por mencionar un ejemplo, para considerar la implementación de dicho tratamiento el paciente debe padecer una enfermedad letal sin tratamiento. Sin esta condición, el paciente no debe ser expuesto a dicho tratamiento para evitar cualquier daño.
En psicología es similar, utilizar una nueva terapia sin respaldo empírico (sin evidencia de que funcione) basada en una teoría pseudocientífica, pudiera ocasionar efectos no deseados; sin embargo, en psicología el peligro que representa una
nueva terapia sin fundamento científico, es equiparable al peligro que reside en terapias ya anacrónicas sin evidencia, que se siguen implementando, e incluso enseñando en las universidades sin importar que su eficacia no haya sido probada aun; sin importar que en algunos casos es precisamente su ineficacia lo que se ha probado en comparación con otros tratamientos y en casos más extremos, terapias que han mostrado consecuencias indeseables, cayendo en la charlatanería, el fraude y rompiendo así por completo con el primer principio bioético.
Toda intervención debe asegurar, que de ninguna manera se le hará daño al paciente ni se empeorará su condición.

1.2.2. Principio de Beneficencia

Este principio nos habla de “la obligación de hacer el bien”. Cualquier tratamiento que pongamos en marcha debe ir encaminado a hacer el bien a nuestro paciente más allá que el darle un “pequeño beneficio a corto plazo”. Debemos tomar en cuenta al individuo y no a la humanidad o a las intenciones del profesional, es decir, no se puede buscar hacer un bien a costa de originar daños, por ejemplo el bien que pudiera generar la experimentación en humanos o el utilizar técnicas nuevas en busca de evidencia o beneficio.
En psicología cuando hablamos de hacer el bien a un paciente, estamos haciendo referencia a
laefectividad de la terapia, es decir, que el tratamiento del psicólogo profesional sea pertinente y que en verdad ayude al paciente a superar aquello que le lleve a consulta .
Para cumplir con este principio es pertinente darle la importancia y pericia que merecen las cuatro etapas de todo tratamiento: 1) Evaluación, 2) Diagnóstico, 3) Elección, ajuste y desarrollo del tratamiento y 4) Etapa de seguimiento y prevención de recaídas.
Por su parte la American Psychological Association (APA)
describe que un tratamiento exitoso es el resultado de la combinación de tres factores: 

1) Tratamiento basado en evidencias y adecuado a su problema
2) Conocimientos clínicos del psicólogo
3) Características, valores, cultura y preferencias del individuo

Es de mucha importancia no pasar por alto estas recomendaciones. Imagine lo complejo que sería cumplir con el principio bioético de beneficencia si tan solo una sola de estas etapas no fuera desarrollada de forma adecuada. Es aquí donde se aglutinan muchos factores que podrían llevarnos a la iatrogenia; concepto que definiremos y ejemplificaremos más adelante.
¿Cómo garantizar un beneficio real y duradero a nuestros pacientes si la elección de los métodos de evaluación, los diagnósticos y los tratamientos son tan variados entre una escuela psicológica y otra? La psicología debe mirar y aprender de sus ciencias hermanas más maduras, aprender de sus éxitos y errores; no debemos cometer el error de guiarnos por teorías persuasivas, interesantes, de moda o aquella que más nos guste o convenga:  si algo nos ha mostrado la ciencia, es que debemos inclinarnos a donde se encuentra la evidencia, si buscamos beneficios, es ahí donde los encontraremos.
Acentuamos que también en este principio destacan los tratamientos con evidencia empírica, los conocimientos clínicos del psicólogo ya sea por su experiencia o su ardua formación y las características o preferencias del elemento más importante de cualquier tratamiento: el paciente. Esta reflexión nos lleva al siguiente principio.

1.2.3 Principio de autonomía 

Este principio nos habla de la obligación de “respetar los valores, creencias, prácticas y decisiones personales de cada individuo, sin importar si se equivoca”. El principio de autonomía se basa en el consentimiento libre e informado; por ello este principio nos otorga también la obligación de informar al paciente” sobre todas sus opciones, nos lo pregunte o no. Para garantizar el libre albedrío del paciente, el profesional debe suministrarle toda la información pertinente sin ningún sesgos e insinuaciones y de manera no tendenciosa.
Oportunamente la American Psychological Association (APA)recomienda una serie de preguntas a considerar que ayudan al nuevo paciente a elegir entre los diferentes psicólogos y los diferentes tipos de tratamientos psicológicos que existen. A nuestro ver, todo profesional debe responder a estas preguntas en el cometido de informar al paciente, sin importar si el paciente lo pregunte o no, esto para cumplir con la obligación profesional del principio de autonomía que tienen los pacientes; he aquí algunas preguntas que recomienda la APA: 

¿Qué debe preguntarle al psicólogo? 

Es recomendable recopilar alguna información sobre los psicólogos bajo su consideración. La mejor manera de hacer un contacto inicial con el psicólogo es por vía telefónica. Aunque podría sentir la tentación de usar el correo electrónico, este medio es menos seguro a la hora de proteger su privacidad. Probablemente el psicólogo le devolverá la llamada de todas maneras. Y es mucho más rápido hablar con alguien que redactar un mensaje.

¿Acepta pacientes nuevos?

¿Atiende hombres, mujeres, niños, adolescentes, parejas o familias? (El que sea su caso).

¿Tiene licencia para ejercer su profesión en el estado donde resido?
¿Cuántos años lleva ejerciendo su profesión?
¿Cuáles son sus áreas de especialización?
¿Tiene experiencia ayudando a personas con síntomas o problemas como los míos?
¿Cuál es su método de tratamiento?
¿Los tratamientos que usa han sido efectivos para atender mi problema?
¿Existe un tratamiento específico para mi problema que haya mostrado ser efectivo? ¿cómo puedo corroborarlo?
¿Cuáles son sus honorarios?
¿En caso de que no pueda pagar sus honorarios acostumbrados, tiene una escala fluctuante de precios?
¿Debo pagarle al momento de ser atendido?
¿Acepta mi seguro médico?
¿Aceptará facturación o pago directo de mi compañía de seguro médico?
¿Cuál es su política con respecto a no asistir a una cita?

Estas preguntas propuestas por la APA han sido diseñadas únicamente para facilitar  la elección del profesional. De igual forma surgirán preguntas referentes a la problemática específica del paciente. Sugerimos a quienes solicitan los servicios del psicólogo investiguen en fuentes fiables sobre sus “síntomas”, una forma de garantizar que dichas fuentes son confiables, es pedirle al mismo terapeuta que se las proporcione. Después de brindar toda la información necesaria, no existan dudas y se haya generado un ambiente de confianza, es momento de que el paciente tome la decisión de iniciar o no su tratamiento.

1.2.4 Principio de Justicia 

Este principio nos habla de la “no discriminación al acceso a los recursos o servicios”. Se basa en el intento de la disminución de la desigualdad.Este podría ser el principio más utópico de todos, sobre todo cuando hablamos del sector salud en donde recursos supuestamente escasos deben distribuirse a los más necesitados. ¿Cómo determinar quién necesita más ayuda que otro? ¿Cómo determinar la urgencia? resulta fácil determinar quién requiere de atención inmediata si miramos a una persona desangrándose y a otra con dolor de cabeza, resulta fácil también determinar a dónde se envían campañas de prevención cuando tenemos un estudio que muestra riesgo de epidemia. Pero en psicología la tarea es más compleja, sobre todo en la práctica privada. ¿Qué determina que una persona que solicita ayuda reciba o no el servicio? ¿El poder pagar la consulta? ¿El interés del terapeuta sobre un caso específico? ¿Fines científicos, lucrativos, altruistas, de investigación, personales?. ¿Recibir un servicio es cuestión de una mera solicitud, cuestión de suerte o estatus? y cualquiera que sea la respuesta ¿Es igual para todos?
Eliminar la desigualdad en el mundo ha sido uno de los debates más apasionados y controvertidos desde el nacimiento de las civilizaciones y seguimos aun en ese andamio evolutivo como seres humano.
No obstante el código de ética del psicólogo en el capítulo primero sobre “disposiciones generales”, del artículo 1 al 20, específicamente los artículos 5, 6 y 8 describen nuestro que-hacer y obligación como profesionales en situaciones específicas en donde no hay cabida a la discriminación o indisposición de nuestros servicios (ver tabla 1).
Dicho entonces, el principio de justicia hace alusión, no a atender todos los casos y a todos-los-pacientes, sino atender a todos aquellos que pueden ser atendidos, en función de nuestro presupuesto, tiempo, capacidades y sentido de responsabilidad, no a otras circunstancias que denoten desigualdad o discriminación, orillando al desamparo injustificado o innecesario de quien necesite un servicio profesional.  

Artículo 5. Para atender circunstancias de emergencia nacional,
poner sus servicios profesionales a disposición de gobiernos o instituciones acreditadas.

Artículo 6. Respetar, sin discriminación, las ideas políticas, religiosas y la vida privada, con independencia de la nacionalidad, sexo, edad, posición social o cualquier otra característica personal de quienes le consulten.

Artículo 8. Mantener un genuino interés en su propio desarrollo personal, así como en el crecimiento armónico de los seres humanos y grupos sociales.

Para terminar, revisados ya los principios bioéticos, sin mucha controversia podríamos acordar que el psicólogo clínico debería acuñar dichos principios al ejercicio de su práctica profesional. De hecho, lo más probable es que la mayoría de los psicólogos consideren estar ya aplicando estos principios en su labor, pues ningún psicólogo con respeto a su profesión y a sí mismo intentaría dañar a un paciente, sino todo lo contrario; todo psicólogo en sentido estricto busca el beneficio de sus pacientes en base a un tratamiento, se le da la información que requiere y se es en mayor medida justos.
A este punto debemos
subrayar, que en ningún momento se ha puesto en duda la buena intención ni el esmero con el que se ha preparado el psicólogo para ejercer esta noble profesión. No se busca ofender ni atacar personas sino debatir ideas y contrastar resultados, con el único propósito de avanzar, perfeccionar, aprender, comprender y optimizar los beneficios que la psicología otorga a la sociedad.
Dicho lo anterior, y reflexionando sobre los principios bioéticos, es pertinente que el psicólogo clínico se pregunte: ¿Existen diferencias significativas en relación a la efectividad entre un tratamiento psicológico y otro? ¿Por qué existen tantos tratamientos? ¿Todos sirven igual? ¿Qué criterio debemos utilizar para la elección de un tratamiento? ¿Q
ué tratamientos psicológicos podrían ayudarme a cumplir con los principios bioéticos? ¿Es ético ser ecléctico? ¿Es ético improvisar? pensando en la no-maleficencia y beneficencia ¿Qué tratamientos han mostrado ayudar más a los pacientes? ¿Podría un tratamiento psicológico diseñado para ayudar, terminar perjudicando? ¿Pudiera estar haciendo correctamente todas las indicaciones y aun así no ayudar a mi paciente? ¿Puedo dañar a un paciente con terapia?.

IATROGENIA EN EL EJERCICIO PROFESIONAL (4)

“Este post es sólo un fragmento (1era Parte) del ensayo Psicología e Iatrogenia: Una aproximación a los Tratamientos Psicológicos con Respaldo  Empírico desde la Bioética por Osvaldo Muñoz Espinoza”

Osvaldo Muñoz Espinoza

Director y Psicólogo en Centro Integral de Psicología
Licenciado en Psicología Clínica, UNISON
Estudia Master en Terapia de Conducta, UNED
Doctorante en Evaluación Educativa, UDLM
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