ReflexionesSobre Psicoterapia
Al Doctor Jorge Barraca se le conoce internacionalmente por sus artículos científicos en psicología y por sus distintos libros sobre las terapias de conducta de tercera generación. Además de ser investigador trabaja naturalmente como psicólogo clínico en terapias individuales, de pareja, de familia; es profesor universitario, dirige el Máster en Psicología General Sanitaria y mucho más… Haciendo un resumido recorrido por la vida profesional del doctor Barraca, comentamos que es Licenciado en Psicología por la Universidad Pontificia Comillas de Madrid; tiene su Máster en Psicología Clínica y de la Salud; obtuvo su título de doctor en la Universidad Pontificia Comillas; es reconocido como Psicólogo Clínico Especialista en Psicoterapia por la Federación Europea de Asociaciones de Psicología (EFPA).
Por si fuera poco, Jorge Barraca es un excelente ser humano, una persona de valores y principios, carismático, apasionado profesor y como pocas veces se observa en un profesional de su nivel, es atento, accesible y abierto al diálogo
CIDEPS: Doctor Barraca, es un verdadero placer tenerlo con nosotros y agradecemos mucho nos conceda esta entrevista para Centro Integral de Psicología.
JB: Muchas gracias. El placer es mío.
CIDEPS: Doctor Barraca, ¿A qué nos referimos cuando hablamos de terapias de tercera ola?
JB: El concepto de terapias de tercera ola o tercera generación, que es el término que ha acabado por emplearse en mayor medida, se lo debemos a Steven Hayes, el creador de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y uno de los investigadores más importantes en el marco de la terapia contextual. En 2004, en el volumen 35 de la revista Behavior Therapy, Hayes publicó un trabajo titulado “Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies” donde exponía su idea de las ‘tres generaciones’ o ‘corrientes’ de la terapia cognitivo-conductual. Casi simultáneamente, también en 2004, en el primer capítulo de su monografía Mindfulness and Acceptance (Guilford Press) exponía de forma algo más sintética las mismas ideas. A partir de ese momento, se empezó a divulgar esta división o diferenciación de periodos en la historia de la terapia conductual y cognitiva. Y, aunque no ha dejado de contar con algunas críticas, pues no todos consideran que haya habido generaciones, corrientes, olas o tan siquiera evolución de la terapia conductual, es innegable que el concepto de generación ha calado y que, a partir de ese momento se han sucedido las publicaciones para dar cuenta de estas diferencias entre modelos terapéuticos previos y de las terapias que se englobarían dentro de la última generación. Una muestra de ello puede encontrarse en el monográfico que dirigí en 2006 para la revista EduPsykhé, donde se ofrecía por primera vez en español una panorámica de estas terapias (ACT, FAP, Mindfulness, IBCT, DBT, BA)*1 y la publicación una década después (2016) del monográfico para la revista Análisis y Modificación de Conducta, que también coordiné, con una actualización de estos enfoques.
Aunque recomiendo ir a las fuentes para ganar con una visión más ajustada, de forma muy básica recordaré aquí que para Hayes la primera generación supondría remontarse a los albores o incluso el nacimiento de la terapia conductual, cuyas técnicas se basaban directamente en los modelos de aprendizaje skinnerianos o pavlovianos. Técnicas como la Desensibilización Sistemática, la Inundación o todas las derivadas del manejo de contingencias serían ejemplos de ello. La segunda generación se asociaría con la irrupción de los procesos cognitivos y aunque habría supuesto la inclusión de las técnicas de discusión y reestructuración cognitiva, no obstante, habría traído aparejado como contrapartida un problema fundamental: la explicación mediacional y no puramente conductual del comportamiento; esto es, contemplar los pensamientos, las interpretaciones, los sesgos o las ideas irracionales como las auténticas explicaciones de las conductas (en particular, las desadaptadas), relegando así el papel del análisis funcional. Por último, en la tercera generación se retomarían algunas de las ideas básicas de la primera generación, en particular la de volver a plantear un enfoque de raíz conductual (que es otra manera de decir “contextual”) y reestablecer análisis funcionales; pero también el incorporar algunas otras aportaciones de la investigación postskinneriana como supone la Teoría del Marco Relacional y la derivación de funciones, así como ideas clave para la terapia como la del trabajo con valores, el concepto de aceptación, el manejo con la conducta clínicamente relevante en sesión, la interpretación funcional del lenguaje natural durante la consulta y muchas otras cosas de gran trascendencia en el análisis clínico.
CIDEPS: ¿Podría comentarnos cómo fue su aproximación a las terapias de tercera generación?
JB: Como muchos colegas en España, yo me formé básicamente en el modelo cognitivo-conductual, especialmente tras mi licenciatura, por medio de un máster específico de clínica y salud. Y profundicé en este modelo también por mi doctorado, aunque en este trabajé igualmente conceptos de psicología social y realicé varias estancias en EE.UU. Sin embargo, mis conocimientos no fueron exclusivamente los del modelo cognitivo-conductual digamos “tradicional”, sino los del interconductismo -que en México conocen muy bien a través de los trabajos de Emilio Ribes-. Creo que esto me allanó el camino para acercarme con más criterio a muchos aspectos de las terapias de tercera generación. En 1999 se publicó el manual de ACT de Hayes, Strosahl y Wilson y este texto me interesó y, puedo decir, sorprendió notablemente. Pocos meses después de leerlo, en el año 2000, Hayes vino a España y ofreció formación en su modelo. Por lo que yo sé, fue la primera vez que tuvimos ocasión de aprender directamente de él. Acudí a esos talleres y, de nuevo, su planteamiento me causó enorme curiosidad (tanto es así que repetí varias veces). Al mismo tiempo, Carmen Luciano y Marino Pérez-Álvarez empezaron a publicar en español sobre estas intervenciones y sus trabajos pioneros me sirvieron de acicate final para profundizar en la bibliografía original. (En los años en que estoy hablando prácticamente se podía leer todo lo que salía de ACT, algo hoy en día es absolutamente inviable). También resultó fundamental atreverme a introducir en mi práctica clínica los conocimientos que iba adquiriendo, cosa que Hayes nos recomendaba. Empecé a compartir mis experiencias y lecturas con colegas, pues no había otra manera de formarse en España: aún no había másteres, institutos ni especialistas que pudieran supervisar casos. Por esto también pensé entonces que podría contribuir con algún libro de divulgación y en unos años dejé listo La mente o la vida. Una aproximación a la Terapia de Aceptación y Compromiso, aunque la editorial tardó otros tres en publicármelo (salió a principios de 2005) ya que aún se hablaba muy poco de ACT, Midnfulness o FAP y esto no parecía interesar. Como se puede ver, el panorama ha cambiado enormemente desde entonces.
CIDEPS: ¿Cuál fue su percepción en aquel primer encuentro con las terapias de tercera ola y cómo es hoy?
JB: Acabo de utilizar algunos adjetivos que creo que reflejan esa percepción: sorpresa, interés, curiosidad. Pero no puedo negar que, en un principio, estaba presente igualmente cierto escepticismo en lo tocante a lo novedoso de estas aportaciones. Y llevo años observando este mismo fenómeno en muchos colegas, que bien puede explicarse a través de teorías como la de la disonancia cognitiva (les recuerdo mi formación también como psicólogo social). Sé que, formados en un modelo, el que sea -terapia cognitivo-conductual tradicional, terapia racional-emotiva-conductual, logoterapia, etc.- cuesta abrir la mente a las aportaciones y diferencias de otros enfoques. Preferimos pensar que ya poseemos las herramientas y los modelos explicativos que necesitamos, no queremos complicarnos y tratamos de asemejar los conceptos de estas terapias con otros que conocemos por nuestros propios modelos. Pero pasada la fase de ‘resistencia’, que solo se prolonga años si uno tiene dificultades con la flexibilidad y apertura mental, empezamos a aprehender y distinguir el valor insustituible que tienen intervenciones como ACT, FAP, DBT, IBCT, etc. A día de hoy tengo que decir que los modelos de tercera generación son clave en mi trabajo como psicólogo, desde el punto de vista investigador y docente pero, sobre todo, desde mi práctica aplicada. No es que no pueda hacer terapia basándome solo en la tradición cognitivo-conductual previa a estas terapias, pero sentiría como que me falta una mano y ya no puedo realizar movimientos más diestros y útiles.
CIDEPS: Como usted mismo nos ha relatado, en el año 2006, la revista EduPsykhé edita un monógrafo llamado: Últimos desarrollos de la Terapia de Conducta (ante la tercera generación), diez años después, en el 2016 la revista Análisis y Modificación de Conducta edita un nuevo y actualizado monógrafo sobre terapias contextuales (donde lastimosamente no existe un capítulo sobre Terapia Integral de Pareja). ¿Cuál es su punto de vista sobre lo que podemos esperar en un 2026 en relación a las terapias de tercera ola y su marcha por el camino científico y la práctica clínica?
JB: Empezaré mencionado que tienen razón: en la edición de 2016 no aparece, como en 2006, un trabajo específico de Terapia Integral de Pareja, aunque, como explico en el editorial del número, por extensión resultaba imposible incluir una actualización de todas las terapias y tuvimos que sacrificar alguna de ellas, como es el caso. Pero volviendo a la pregunta respecto a qué esperar de 2026, es decir, otra nueva década de estas terapias de tercera generación, me resultaría muy aventurado afirmar nada muy concreto, aunque sí voy a arriesgarme a dar unas opiniones generales. En primer lugar, estoy seguro de que habrá ocasión de coordinar ese futuro monográfico -lo que desde luego ya no me atrevo a decirles es si tendré facultades para volver a editarlo yo- y que será más interesante que los anteriores. Dado el vigor investigador que esta corriente ha ganado, las múltiples publicaciones, tesis doctorales, libros, artículos… que cada día aparecen, me parece que esta tercera generación no hará sino crecer. Además, al haber más y más psicólogos formados en sus principios y modelos de intervención, el proceso se retroalimentará de forma natural. Pero al tiempo que se desarrolla su aplicación, la investigación básica en el contextualismo funcional, que está siendo un tronco más y más ancho del libro de conocimiento psicológico, seguirá alimentando productivamente este proceso y dotando de más base epistemológica y experimental a estas aproximaciones. Así pues, en ese 2026 avizoro una mayor formación e interés general en estas terapias entre todo el colectivo de psicólogos de todo el mundo, pero también -y esto lo digo porque ya lo estoy viendo- una especialización también notablemente mayor. Será raro ver psicólogos capaces de poner en práctica a la vez en ACT, FAP, DBT o IBCT. La bibliografía y la formación en cada uno de estos modelos absorberá tanto tiempo y esfuerzo que tal empeño se tornará imposible. Al tiempo, creo que los investigadores básicos tendrán difícil volcarse en el trabajo aplicado. Ojalá que me equivoque en este último punto, pero me parece probable que esa combinación sea factible.
CIDEPS: Puntualizando un poco sobre los tratamientos de tercera generación, ¿qué es la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y por qué ha sido la favorita dentro de la práctica clínica? ¿Por qué escuchamos hablar tanto de ACT?
JB: Para poder contar qué es ACT necesitaríamos varias entrevistas o una conferencia, si se pretende mínimamente mencionar la teoría que la fundamenta, el proceso terapéutico, las técnicas que emplea, las claves del tratamiento, etc., así que me resulta imposible delimitarla aquí en unas líneas. Pero al menos sí puedo decir qué planteamiento de fondo tiene como terapia, al menos desde mi punto de vista. Yo diría que en lo más nuclear ACT plantea que el contexto verbal-social es el responsable de la génesis de muchos trastornos (depresión, ansiedad… e incluso brotes psicóticos); o, mejor dicho, del malestar (o sufrimiento) que tienen muchos sujetos. El problema estaría en un proceso de valoración -culturalmente impuesto-, que lleva a evaluar como “negativos” o indeseables ciertos pensamientos, estados corporales, sensaciones, etc. y, por consiguiente, a empezar una lucha por desembarazarse de ellos. Sin embargo, como es imposible librarse por completo de esos eventos internos (al menos, de forma semejante a los externos), el sujeto se enreda en una lucha interminable e infructuosa que cada vez cronifica más sus problemas y le produce mayor malestar. Al cabo, esa lucha, y no los eventos internos, es lo que acaba conformando el problema.
Creo que, precisamente, por lo interesante y bien planteado -y asentado teórica y empíricamente- que está este enfoque es por lo que ha acabado por volverse la terapia de tercera generación más conocida (no diré que “la favorita”); aunque no descarto otros factores, como el empuje investigador del modelo, la misma personalidad de Hayes, lo atractivo de sus técnicas, metáforas, ejercicios, lo bien que ha sabido conectarse con otros terapias de otras tradiciones, su acercamiento al mindfulness, etc. Y es que otras terapias de esta corriente son anteriores a ACT, al menos en sus manuales clínicos, como por ejemplo DBT o FAP y sin embargo no acaban de llegar tanto como ACT. No obstante, todo esto son opiniones personales.
CIDEPS: ¿Para usted cuál es la diferencia más notoria o radical entre el Tratamiento Cognitivo-Conductual (TCC) para la depresión vs Activación Conductual (AC)? ¿considera usted que la experiencia del propio terapeuta con un paciente con depresión es diferente entre una u otra terapia (TCC vs AC)?
JB: Existen diferencias importantes entre un acercamiento de TCC y otro de AC, pero la clave está en la “C” de la TCC correspondiente a “Cognitivo”, no la de “Conductual”. Me explicaré: es cierto que la AC emplea procedimientos conductuales como base de su intervención, en particular la programación de actividades y su jerarquización, y que se sirve de técnicas conductuales tan típicas como el moldeado, el reforzamiento positivo, la extinción, el desvanecimiento o los contratos de contingencias, pero en cambio no plantea el cambio directo de las cogniciones que acompañan las situaciones depresivas por medio de estrategias como la reestructuración cognitiva (de cualquier modalidad). No niega la presencia de las cogniciones en la depresión, pero sí que sea productivo tratarlas de modificar argumentando directamente contra ellas. Si el lema de una terapia cognitiva sería algo así como “cambia lo que piensas para cambiar cómo te sientes”, el de la AC es “cambia lo que haces para cambiar cómo te sientes”. Pero quizás más básico aún que esto es el papel que tienen las distorsiones y esquemas cognitivos o las ideas irracionales como explicación para el surgimiento de la depresión: acabo de decir que no se niega que las personas deprimidas tengan pensamientos que no se acomodan a los hechos (de hecho, su desaparición es un índice muy importante de recuperación), pero desde la AC se ven como un producto más de la situación, no como la génesis del estado depresivo; por eso se confía en su cambio una vez que la situación vital se modifica y, por las acciones del mismo sujeto, pasa a ser reforzante. Existen también otras diferencias, como el trabajo con los valores (que guía la elección de las conductas a incorporar en las rutinas de la persona deprimida), la aceptación del malestar y a pesar de él moverse para que la vida acabe siendo gratificante (en vez de esperar a encontrarse mejor para actuar), el análisis y la explicación contextual del estado depresivo (la depresión se consideraría una situación y no un trastorno, en el sentido de una enfermedad, que uno tiene) y otras cuestiones que hace de la AC una terapia de tercera generación.
CIDEPS: Nos consta que es un experto en terapia de pareja ¿podría explicarnos qué es la Terapia Integral de Pareja (TIP) y comentarnos cuáles son los elementos innovadores que le hacen diferente a la Terapia de Pareja convencional?
JB: Esta es también una cuestión difícil, pues incluso un resumen de la TIP y una mención básica a sus innovaciones respecto a la terapia de pareja conductual tradicional acarrearía una respuesta muy extensa. Pero, aun siendo muy sintético, intentaré ser fiel a lo fundamental. La TIP es desde luego una intervención de pareja novedosa tanto por la explicación que brinda sobre los problemas diádicos, como por las técnicas originales que ha desarrollado para la solución de los conflictos y las desavenencias en el seno de la pareja. Probablemente, el aspecto más novedoso y crucial sea el de la incorporación del concepto de aceptación al ámbito de la pareja. Pero esta aceptación no es la de otras terapias de tercera generación -ACT en particular- porque no tiene que ver con uno mismo (aceptar pensamientos, recuerdos, sensaciones corporales, etc.), sino con la aceptación del otro miembro de la pareja (aceptar su forma de ser y aceptar las funciones derivadas de la conducta del otro). Para propiciar esa aceptación, la TIP recurre a unas estrategias que fomentan la intimidad, la compasión, la colaboración (se denominan “unión empática” y “separación unificada”) y también a otras que, por caminos más indirectos, ayudan a desarrollar la tolerancia y, quizás a través de esta, puedan acabar suponiendo la aceptación. Así mismo, no renuncia a las estrategias de la terapia conductual tradicional, como el intercambio de reforzadores o los entrenamientos en comunicación y resolución de problemas conjunto, pero adquieren aquí funciones algo diferentes: se trataría de otro método para ayudar, al cabo, a mejorar la aceptación. Esa aceptación, no es por un “esfuerzo” que uno haga y no es aceptar al otro haga lo que haga o sea como sea, lo que podría acabar siendo una aberración, sino una actitud que se va adquiriendo al entender las dinámicas de la pareja (por ejemplo, los procesos en que se polarizan) o se entra en contacto con los sentimientos hondos de la otra persona y se entienden a partir de la comprensión de sus vivencias e historia personal. Por eso en este modelo resulta tan importante que los miembros de la pareja se entiendan y estén de acuerdo con la formulación del caso que les presentará el terapeuta tras las sesiones de evaluación.
CIDEPS: En México, aunque el panorama no es para nada desalentador cuando hablamos de terapias conductuales de tercera generación, hoy por hoy los Tratamientos con Respaldo Empírico no son muy populares entre los psicoterapeutas o en los programas universitarios. Cabe señalar que Los Mochis, Sinaloa, no es la excepción. En base a su experiencia ¿qué consejo o comentario le daría usted a las universidades de Sinaloa y México y a los profesionales y estudiantes de psicología?
JB: Los tratamientos con respaldo empírico tampoco son muchas veces los empleados en España, y eso que nuestro Código Deontológico exige que las intervenciones que se brinden a los pacientes sean aquellas cuyos medios o procedimientos estén suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente. Lo cual viene a significar que es una obligación del psicólogo mantener una formación continuada para conocer las terapias que reúnen aval científico. Por desgracia, creo que la sociedad en general y muchas veces también el alumnado de las universidades -y esto vale perfectamente para España, y entiendo que también para México y Sinaloa- no es reivindicativo sobre este particular. Los estudiantes realmente comprometidos con su propio aprendizaje deben exigir que sus centros de formación les posibiliten y garanticen una formación en aquellas terapias que han reunido apoyo empírico, pues de ese modo podrán ofrecer a sus pacientes los mejores servicios, y esto redundará a su vez en el bien de toda la sociedad y en una imagen positiva de la figura del psicólogo. Pero aunque es bueno que haya estas campañas, bien desde las sociedades y agrupaciones profesionales de psicología, bien desde las facultades y unidades de la universidad, lo más importante es que cada uno como profesional asuma su responsabilidad y se busque en la medida de sus posibilidades la formación en este tipo de terapias. ¿Aceptaríamos una intervención médico-quirúrgica no respaldada empíricamente?, ¿estamos dispuestos a tomar cualquier medicación que no ha sido probada experimentalmente?, pues lo mismo deberíamos plantear respecto a las terapias psicológicas. Y esto no significa que otras terapias no probadas aún sean ineficaces, pero es lógico pedirles que hagan el camino para pasar por ese tamiz. Una vez comprobadas se incorporarán al acervo de las estrategias psicológicas sin problemas.
CIDEPS: A pesar de la distancia entre México y España, ¿Es posible contactarlo para llevar una terapia o asesoría con usted? ¿Dónde y cómo podrían contactarlo?
JB: A pesar de la distancia por supuesto que es posible contactarme. He tenido en varias ocasiones pacientes mexicanos a los que atendía por vídeo-conferencia. También llevo a cabo supervisión a profesionales que quieren consultarme sus casos para orientarlos adecuadamente y tener algunas directrices, especialmente cuando llevan a cabo una orientación desde terapias de tercera generación. En algunas ocasiones, cuando psicólogos mexicanos prevén pasar unos días o unas semanas en Madrid, me piden una formación particular en AC, en TIP o en ACT y, si me avisan con tiempo, puedo facilitarles esa formación en formato taller, con abundante role-playing y manejo de casos concretos en mi misma consulta, siempre que sea posible. En estos casos puedo expedirles un certificado personal por las horas que hayamos tenido ocasión de trabajar. Por supuesto, pueden contactarme o encontrar más información en mi web: www.jorgebarraca.com
CIDEPS: ¿Le gustaría hacer algún último comentario?
JB: Solo agradecer su interés por mi actividad. Y destacar su ilusión por conocer más de estos acercamientos terapéuticos que tan gran futuro tienen.
CIDEPS: Dr. Barraca, muchísimas gracias por concedernos esta entrevista, ha sido un placer, valoramos mucho el tiempo que nos ha brindado.
JB: Muchísimas gracias a Vds. Ha sido también para mí un placer, de verdad, y enriquecedor pues hacer este recorrido por unos temas que me apasionan no puede sino congratularme y divertirme.
Nota a Pie:
*1
ACT: Acceptance and Commitment Therapy (Terapia de Aceptación y Compromiso)
FAP: Functional Analytic Psychotherapy (Psicoterapia Analítico-Funcional)
IBCT: Integrative Behavioral Couple Therapy (Terapia Integral Conductual de Pareja)
DBT: Dialectical Behavior Therapy (Terapia Dialéctica Conductual)
BA: Behavioral activation (Activación Conductual)
