Psicología y ética profesionalReflexiones
Fabián Maero es psicólogo clínico por la Universidad Nacional de Rosario, Argentina, y es profesor especializado en terapias contextuales, sobre todo Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Terapia Dialéctica Conductual (DBT) y Activación Conductual (AC). Regularmente imparte talleres y cursos para psicólogos y estudiantes de psicología y es coautor de los libros “Tratamiento Breve de Activación Conductual para la Depresión» y “ACT – Terapia de Aceptación y Compromiso con Adolescentes”. Es expositor internacional y profesor de post grado en Terapia Cognitivo-Conductual en la Universidad de Buenos Aires.
En México es conocido por su notoria colaboración en la difusión de las terapias con respaldo empírico a través de Psyciencia y su trabajo en Grupo ACT Argentina. Fabián es una persona sencilla con un particular sentido del humor, a quien contactamos con sorprendente facilidad gracias al internet, lo cual sólo puede evocarnos una alegría que al mismo tiempo ha sido una enseñanza de humildad. En esta entrevista podríamos hablar de muchas cosas, y aunque estamos muy tentados a hablar sobre Star Wars (tema sobre el que Fabián estará siempre dispuesto, según entendemos), en esta ocasión nos limitaremos a hablar sobre su trabajo y algunas de sus reflexiones sobre la práctica clínica desde las terapias de enfoque conductual-contextual y su percepción desde su contexto cultural en Argentina.
CIDEPS: Fabián, es un placer tenerle con nosotros y agradecemos profundamente tu tiempo en esta entrevista para Centro Integral de Psicología.
FM: Les agradezco a ustedes por lo que claramente es una confusión al invitarme.
CIDEPS: ¿Podrías hablarnos un poco sobre su trayectoria como psicólogo?
FM: Lo dije cuando me pidieron hacer esta entrevista, no creo que las cosas que hago como psicólogo ameriten una palabra que suena importante como “trayectoria”. Si tuviera una, creo que podría ser bien descrita como una trayectoria parabólica descendente -la que realiza un objeto que es arrojado con bastante fuerza, digamos.
Me formé como psicólogo en la Universidad Nacional de Rosario, a pesar de las protestas de todos los involucrados en ello, y he estado recorriendo desordenadamente el campo de la psicología, tropezando con el ámbito de las terapias llamadas ‘de tercera ola’, y de allí a la ciencia conductual. Básicamente, he hecho todo mi recorrido a contramano de lo usual y cuesta arriba, lo cual es el peaje que uno paga cuando no está muy informado.
Actualmente, estoy en el punto de la trayectoria en el cual estoy haciendo cosas con dos modelos de terapia, Terapia de Aceptación de Compromiso (ACT), y Activación Conductual para Depresión (BATD), como terapeuta y como docente, para la consternación general.
CIDEPS: ¿Qué crees que estarías haciendo si no te hubieras convertido en psicólogo?
FM: Es una buena pregunta. Tractorista, posiblemente.
CIDEPS: ¿Cómo fue tu aproximación a las terapias de tercera generación y cuál fue tu primera impresión?
FM: Mi primer contacto con el área fue completamente accidental: me encontré un libro sobre el tema en la biblioteca de un colega, (creo que era Mindfulness and Acceptance: expanding the cognitive-behavioral tradition), y mi primera impresión fue de asombro.
Luego de eso, abrí y de hecho leí el libro. Empecé a leer otras cosas sobre el tema, lo que me llevó a toparme con una sofisticada tradición psicológica, con una conceptualización extremadamente compleja y precisa de los fenómenos psicológicos que puede rastrearse hacia la primera mitad del siglo XX. Estoy hablando en este caso de la ciencia conductual-contextual, que abarca a modelos psicológicos como ACT por ejemplo (pero hay otros), y que a su vez es heredera del conductismo radical de Skinner (herencia que, como todas las que valen algo, aún ocasiona feroces discusiones entre los descendientes).
Me llamó la atención porque era una tradición que había pasado casi desapercibida en las últimas décadas en el campo de la psicoterapia, yo tenía una idea muy distinta (la palabra justa sería “errónea”), del análisis de la conducta e ignoraba casi todo de sus usos en psicoterapia.
Y también me llamó la atención por la expansión rápida que ha tenido. Por ejemplo, hace diez o quince años rara vez se mencionaba aceptación o valores en un congreso psicológico, mientras que hoy se encuentran ponencias sobre el tema en congresos de los temas más diversos. Incluso, cada tanto doy clases de conductismo y la gente casi nunca me insulta ni me tira cosas. No estoy seguro de que eso sea algo bueno per se, pero lo cierto es que se trata de tradiciones psicológicas provenientes de investigación básica, que siempre se han visto como áridas e inútiles, pero que en estos tiempos están hablando con claridad conceptual y evidencia respecto a temas profundamente importantes para la condición humana: el lenguaje y su relación con el sufrimiento, valores, los problemas con emociones, la inclusión del cuerpo, la conexión con otras tradiciones de psicoterapia.
Esto no es nuevo, por supuesto, todos los modelos psicoterapéuticos han especulado sobre estos temas: el sentido, el contacto con el presente, la evitación y la psicopatología, o el papel del lenguaje en el sufrimiento humano, pero la palabra a destacar es especulado.
La psicoterapia en general tiene montón de intuiciones, especulaciones, conjeturas, hipótesis no falsadas al respecto. Lo que está ofreciendo la ciencia contextual-conductual, en cambio, es una descripción muy precisa, testeable empíricamente, describiendo en qué consisten y de qué manera pueden funcionar estas cosas, y qué podemos hacer para impactar significativamente sobre esos procesos en un entorno clínico.
Entonces, me encontré accidentalmente con una tradición con una filosofía de la ciencia bastante clara (el llamado contextualismo funcional), con un programa de investigación básico sobre el lenguaje y cognición en los seres humanos (Teoría de Marco Relacional, o RFT, por las siglas en inglés), un programa conceptual e investigación aplicado (el que sustenta a ACT), con vínculos a la teoría de la evolución, procesos sociales y ecológicos, y con una comunidad sorprendentemente abierta.
Para mí, fue como abrir la puerta del ropero por casualidad y encontrarme con Narnia del otro lado.
CIDEPS: Sabemos que en colaboración con Paula Quintero han escrito el libro Tratamiento Breve de Activación Conductual para la Depresión, ¿podrías platicarnos en qué consiste la Activación Conductual y cómo llevaron a cabo la elaboración de dicho libro?
FM: Básicamente, Activación Conductual (solemos llamarla BATD, por las siglas en inglés de Behavioral Activation Treatment for Depression, aunque en la literatura académica aparece con al menos tres grafías distintas), se trata de un procedimiento psicoterapéutico para depresión, que consiste en la planificación estructurada de actividades significativas para la vida del paciente.
También fue un modelo que encontramos por pura casualidad. En un artículo que estaba leyendo se mencionaba a BATD como un buen tratamiento para depresión, por lo que fuimos al paper referenciado (por eso hay que citar cuando uno escribe, salvo cuando responde a entrevistas), y el modelo nos pareció simpático, así que le escribí al primer autor, Carl Lejuez, que en ese momento trabajaba en la Universidad de Maryland. Carl gentilmente nos envió el protocolo completo que estaba a punto de publicar (esto fue en 2010), lo tradujimos y se lo enviamos en español, y empezó un ida y vuelta entre el laboratorio de Lejuez y nuestro trabajo aquí (digo ida y vuelta cuando en realidad fue más unidireccional, ellos hicieron el trabajo pesado y nosotros nos aprovechamos de ello).
Luego de un tiempo trabajando con BATD comenzamos a entrenar a otros terapeutas en el modelo. Hace un par de años con Pau empezamos a pensar que nos vendría bien tener un libro en español que resumiera el modelo y las dificultades clínicas, así que estuvimos un buen tiempo trabajando con el libro hasta que pudimos publicarlo en un descuido de la editorial.
BATD, también de vertiente conductual, es un tratamiento para depresión que para nosotros ha tenido siempre un atractivo principal: es barato. Es un modelo efectivo y muy barato, y por barato me refiero a que tiene bajos costos de entrenamiento y de aplicación.
Tratándose de depresión, que es el trastorno psicológico más frecuente en el mundo, tener una intervención sencilla y fácil de aprender es una buena idea, pero es particularmente necesario en el contexto latinoamericano, donde los recursos en salud mental no son particularmente excesivos, y sin embargo a menudo abordamos a la depresión con tratamientos que son complejos de aprender y poner en práctica.
Por ejemplo, en Argentina -en donde nunca he visto que las palabras economía y crisis estuvieran lejos una de otra- se suele tratar a la depresión con abordajes psicoanalíticos, incluso en una buena parte de los hospitales públicos. Ahora bien, incluso si funciona ese abordaje para depresión, el costo de entrenar a un psicólogo en un modelo psicoanalítico es altísimo, son años de supervisión didáctica, cursos que se llaman la dirección de la cura, seminarios y demás. Por otra parte nosotros, que no somos una lumbrera precisamente, entrenamos en el protocolo a terapeutas de cualquier orientación y con cualquier grado de experiencia clínica en talleres de cinco o seis horas, y no son más largos porque no hace falta (no sé de qué hablaría si me dieran ocho horas para enseñar BATD).
Lo interesante del caso es que una investigación reciente en The Lancet sugirió que un tratamiento de activación conductual realizado por profesionales con poca experiencia arroja resultados no inferiores a terapia cognitivo-conductual (que es el modelo con mayor evidencia acumulada para depresión) realizada por terapeutas experimentados, por lo cual creo que tenemos allí una importante llamada de atención para Latinoamérica. De hecho, el objetivo principal del libro ha sido llegar a los terapeutas de habla hispana a los cuales no podemos entrenar directamente, ya sea por distancia geográfica o porque nos detestan de alguna forma.
CIDEPS: En otras entrevistas ya hemos mencionado qué es la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y sabemos que has escrito un libro sobre ACT aplicado en Adolescentes ¿podrías explicarnos en qué consiste esta adaptación de la terapia a una población adolescente, cómo nació el proyecto y qué podemos encontrar en este libro?
FM: El libro ha sido una idea de Javi Mandil (con quien nos conocemos desde hace un largo rato ya), que trabaja con niños y adolescentes y tiene una energía y entusiasmo enormes. Javi había estado trabajando con algunas ideas de ACT para niños y adolescentes y nos ofreció escribir algo juntos. Ha sido un proceso interesante, porque Javi tiene más conocimiento sobre la población, mientras que Pau y yo tenemos más conocimiento sobre el modelo, y cada uno tiene un estilo interpersonal bien distinto, por lo cual todos hemos aprendido bastante en el camino. Contactamos a Nacho Flores para las ilustraciones, y fue él quien brillantemente hizo el trabajo imposible de interpretar lo que le pedíamos los tres y ponerlo en dibujos que dejaran satisfechos a todos.
En cuanto al libro en sí, dado que ACT postula procesos psicológicos que afectan a los seres humanos en general, lo que hemos hecho fue adaptar esos procesos a las particularidades de la población adolescente, poniendo el foco en relaciones sociales y manejo emocional, por ejemplo, y adaptando los ejercicios y recursos para hacerlos más familiares y comprensibles. Entonces, además de la obligatoria introducción teórica y al modelo ACT, lo que hay son planillas de trabajo para discutir diversos procesos vinculados a ACT con los adolescentes. Creo que si el lector no tiene ni idea de ACT el libro quizá no sea muy accesible, porque no lo pensamos como una introducción exhaustiva al modelo, sino más bien como una forma de presentar el trabajo de ACT con adolescentes para terapeutas que tienen alguna mínima idea sobre el modelo y que están trabajando con esa población. Eso creo, al menos.
Sorprendentemente la gente lo está comprando, supongo que por equivocación o porque tiene dibujitos y eso mejora mucho un libro académico.
CIDEPS: En México, aunque el panorama no es para nada desalentador cuando hablamos de terapias conductuales de tercera generación, hoy por hoy los Tratamientos con Respaldo Empírico no son muy populares entre los psicoterapeutas y programas universitarios; Los Mochis, Sinaloa, no es la excepción y cabe señalar que desde acá se tiene la percepción de una Argentina predominantemente psicoanalítica. En base a lo anterior nos gustaría hacerle tres preguntas: ¿Podrías platicarnos con tus palabras, cuál es el panorama que se vive en Argentina hablando específicamente de la formación profesional de psicólogos?
FM: La percepción que tienen es correcta, en las universidades nacionales de Argentina la formación suele ser mayormente psicoanalítica, pero las terapias basadas en la evidencia en general, y cognitivo-conductuales en particular, vienen ganando terreno en los claustros universitarios. Y fuera de los claustros, en la vida cotidiana, está pasando algo que cataliza ese movimiento, y es que cada vez más el público general, los pacientes, están pidiendo expresamente terapia que no sea psicoanalítica, lo cual está moviendo a un número de colegas a formarse en terapias cognitivo-conductuales.
Esto tiene un sabor agridulce para mí. Por un lado, me parece algo bueno que los pacientes sepan que hay más opciones de tratamiento que sólo elegir entre psicoanálisis freudiano o lacaniano, y que puedan hacer valer esa preferencia. Pero creo que también esto ha tenido algunas consecuencias negativas. Por una parte, tenemos un número de profesionales de orientación psicoanalítica que hacen un par de cursos sobre TCC meramente para tener el certificado y así poder trabajar en los servicios médicos como terapeutas formados en TCC, mientras que en el consultorio siguen haciendo lo mismo que venían haciendo antes. O terapeutas que honestamente dicen ser TCC y que jamás han actuado como tales: no proponen habilidades, no trabajan exposición, y se limitan a conversar en sesión sobre los eventos de la semana sin poner foco en el repertorio específico TCC.
Pero hay otra consecuencia negativa, que creo nos importa sólo a un puñado de personas, y es esta: creo que genuinamente la tradición psicodinámica tiene cosas para ofrecer al campo de las psicoterapias basadas en la evidencia. Las corrientes psicodinámicas se han alejado de la evidencia y de la investigación, y eso es un problema porque al alejarse de la investigación más rigurosa, todo modelo psicológico empieza a padecer de hipertrofias teóricas, especulaciones gratuitas y una especie de endogamia conceptual. Y honestamente creo que es una lástima, porque los modelos psicodinámicos tienen una sensibilidad a la relación terapéutica y una tradición de formación vía supervisión personal y experiencial, de las cuales los modelos TCC en general carecen o no es algo que se enfatice habitualmente.
Entonces, más que la desaparición de los abordajes psicodinámicos en Argentina, preferiría que se refinaran conceptualmente y tomaran contacto con la evidencia. Y por supuesto, cuando hablo de evidencia no me refiero a la anécdota clínica, ya que allí es donde creo han metido la pata, es terriblemente fácil equivocarse y confundirse si la única evidencia que el modelo tiene proviene de lo que una persona interpreta de lo que otra persona dice una hora por semana. Hemos visto que cuando los modelos psicodinámicos se organizan, testean y refinan, en algunos ámbitos pueden ser tan útiles como modelos TCC. Esto ha requerido armar protocolos, hipótesis sólidas, y en algunos casos hemos visto resultados negativos (como en bulimia, por ejemplo), pero en otros casos hemos visto que sí pueden ser de utilidad (algunas formas de depresión y ansiedad, o en algunos trastornos de personalidad, por ejemplo). Pero esta es la trampa: funcionan en tanto varían su forma habitual de proceder, en tanto se organizan, deliberadamente buscan impactar ciertos procesos y testean con cierta objetividad la marcha de la terapia.
Vamos, lo que estoy diciendo es que creo que no es buena cosa perder toda una tradición de psicoterapia, la experiencia acumulada y lo que tienen para decir, pero creo que eso necesita ser traducido a un lenguaje empírico, o correr el riesgo de pasar a la irrelevancia. Falta aún bastante para eso en Argentina, donde unos dos tercios de los terapeutas son psicodinámicos, pero incluso eso es algo que está cambiando de manera exponencial; en las últimas Jornadas de Innovaciones en los Modelos Cognitivo-Conductuales, que realizamos anualmente en la UBA, hemos tenido entre 300 y 500 asistentes cada vez, en su enorme mayoría estudiantes de grado, lo cual da cuenta, creo, de que los intereses académicos van cambiando.
CIDEPS: ¿qué consejo o comentario le darías a las universidades de Sinaloa y México y a los profesionales y estudiantes de psicología?
FM: Mi principal consejo es que no hagan caso de ningún consejo mío. Pero como no quedaría muy bien en la entrevista, quizá diría esto para los estudiantes y psicólogos: cuiden su espíritu crítico. Es muy fácil engañarse, es muy fácil creerse una teoría o concepto cuando queremos creer en ella, así que cuiden su espíritu crítico. No obstante, si encuentran algo que les interesa, nutran y fomenten su curiosidad, hagan preguntas, manden emails a las personas involucradas, traduzcan materiales, hagan grupos de estudio, trabajen con sus compañeros. La ciencia es un proyecto social, así que conecten con el trabajo de otras personas y compartan el propio.
CIDEPS: ¿Cuál consideras que es el principal obstáculo de la práctica de la psicología basada en evidencia? ¿Será una cuestión cultural-temporal, o será la falta de implantación de políticas públicas?
FM: Creo que en Latinoamérica en general hay un problema de falta de financiación y desinterés político. No hay un peso partido por la mitad para invertir en salud mental, mucho menos para desarrollar políticas públicas inteligentes. Es una pena, una investigación reciente estimó que por cada dólar invertido en salud mental, el retorno de inversión en términos sociales (gente que puede volver a trabajar, reducción en la utilización de los servicios de salud), es de cuatro a siete dólares. Es una tasa de retorno de la inversión que ninguna empresa ni explotación de recurso natural puede ofrecer, y no se está aprovechando porque los responsables de políticas públicas suelen ser completamente ignorantes (y a veces deliberadamente ignorantes), de los desarrollos científicos en psicología.
Al mismo tiempo, creo que es responsabilidad de los psicólogos hacer oír nuestra voz, difundir lo que podemos hacer y acercarlo a las personas que pueden hacer una diferencia. El desinterés político va a seguir estando en tanto los psicólogos no ofrezcamos propuestas viables y consistentes, en tanto el psicólogo siga apareciendo en la percepción pública como una especie de opinador general para revistas de variedades, alguien a quien las personas ven cuando tienen problemas emocionales.
Por otra parte, Anthony Biglan dice (y creo que tiene razón y que hay que leer a Biglan), que hoy la ciencia sobre la conducta humana es posiblemente la más importante de todas las ciencias. Estamos en un mundo en donde los principales riesgos y desafíos que enfrentamos tienen que ver con las conductas de los seres humanos: las prácticas culturales y sociales que llevan al cambio climático, la discriminación, la intolerancia, la falta de cooperación en general. Y para entender y modificar una conducta es necesario mirar el contexto en el que sucede, esto ha sido el corazón del análisis de la conducta desde Skinner hasta nuestros días, por lo cual necesitamos entender los contextos sociales-culturales que favorecen esos procesos y los contextos sociales-culturales que pueden favorecer otros procesos conductuales, como la cooperación.
Hay algunas hipótesis que señalan que la característica humana primaria que dio origen al lenguaje, el uso de herramientas y demás, fue la capacidad de cooperación entre los seres humanos. “La cooperación vino primero”, es el título de un artículo de Hayes. Y hemos visto una y otra vez cómo pequeñas intervenciones psicológicas que apuntan a mejorar la cooperación e interacción de sus miembros (estoy pensando en el modelo PROSOCIAL, The Good Behavior Game, intervenciones para reducir estigma y discriminación, entre otras), pueden tener un enorme impacto sobre las comunidades y sobre la salud psicológica de sus miembros. Y viendo el estado del mundo hoy, diría que o trabajamos juntos o no se salva nadie.
Como para darle un giro optimista a la entrevista, ¿no?
CIDEPS: Concordamos contigo Fabián, antes de despedirnos ¿te gustará hacer un último comentario?
FM: No, ya he descarrilado de lo lindo en las preguntas anteriores y soy un aficionado a las digresiones no solicitadas, así que no me den pie porque vamos a seguir acá hasta las cinco de la mañana.
CIDEPS: ¡Para nosotros sería un placer! De momento queremos agradecerte mucho el tiempo que te has tomado para concedernos esta entrevista, hemos disfrutado mucho tener esta charla, nos has hecho reflexionar tanto como reír, ha sido un verdadero placer. Seguiremos en contacto, si no es por este medio, por tus libros y artículos. Muchas gracias.
FM: Gracias a ustedes!
